A luta contra a obesidade mórbida é desafiadora, e a cirurgia bariátrica pode ser a solução. Mas o que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica? Seus direitos podem estar sendo violados.
A obesidade mórbida é uma doença crônica, progressiva e que, muitas vezes, exige intervenções médicas complexas, como a cirurgia bariátrica. Para muitos pacientes, essa cirurgia não é uma questão estética, mas uma necessidade vital para a recuperação da saúde e a prevenção de comorbidades graves, como diabetes, hipertensão e doenças cardíacas. No entanto, é comum que os beneficiários se deparam com a negativa de cirurgia bariátrica e pós bariátrica por plano de saude, gerando angústia e incerteza.
É fundamental que o paciente e sua família compreendam que, na maioria dos casos, a recusa do plano de saúde em cobrir a cirurgia bariátrica é abusiva e contraria a legislação vigente. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece diretrizes claras sobre a cobertura da cirurgia bariátrica para pacientes que atendem a critérios específicos de Índice de Massa Corporal (IMC) e comorbidades. Portanto, quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica, é provável que esteja agindo de forma indevida, desrespeitando o direito do consumidor à saúde.
A Abusividade da Negativa: Por Que Planos de Saúde Não Podem Recusar
A recusa de cobertura da cirurgia bariátrica por parte das operadoras de planos de saúde é uma das principais queixas dos consumidores. As alegações mais comuns para a negativa incluem a não inclusão do procedimento no rol da ANS, a falta de cumprimento de carência, ou a caracterização da obesidade como doença preexistente. Contudo, a jurisprudência brasileira e as normas da ANS têm sido favoráveis aos pacientes, reforçando o caráter essencial do tratamento.
A autonomia do médico assistente é um ponto crucial. É o profissional de saúde quem detém o conhecimento técnico para determinar o tratamento mais adequado para o paciente, incluindo a indicação da cirurgia bariátrica. O plano de saúde não pode interferir nessa decisão médica. Uma vez que o médico indica o procedimento como necessário para a saúde do paciente, a operadora tem o dever de cobrir. É nesse momento que a expertise de um advogado especialista em demandas contra plano de saude se torna indispensável para defender os direitos do segurado.
A Indicação Médica Prevalece: Autonomia Profissional
A relação entre médico e paciente é pautada pela confiança e pela busca do melhor tratamento. Quando um médico, após avaliação criteriosa, indica a cirurgia bariátrica como a melhor opção para a saúde do paciente, essa indicação deve ser respeitada pelo plano de saúde. A operadora não pode questionar o método terapêutico escolhido pelo profissional habilitado, sob pena de invadir a esfera da autonomia médica e colocar em risco a vida do segurado. O papel do plano é garantir a cobertura do tratamento indicado, e não decidir qual tratamento o paciente deve receber.
Doença Preexistente: Um Argumento Frágil
Frequentemente, quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica, a alegação é de que a obesidade mórbida seria uma doença preexistente e que, portanto, haveria uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou exclusão de cobertura. No entanto, essa alegação é frágil e, muitas vezes, abusiva. Para que a doença preexistente seja válida, o plano de saúde deveria ter exigido um exame médico prévio ou que o paciente tivesse declarado a condição no momento da contratação. Se o paciente já era usuário do plano quando a obesidade mórbida foi diagnosticada, ou se não houve exigência de exames prévios, a alegação de preexistência é indevida. Além disso, a obesidade é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como doença, e a cirurgia bariátrica é um tratamento para essa condição, não podendo ser negada sob essa justificativa quando atendidos os critérios clínicos.
O Que Fazer Diante da Negativa: Passos para Reverter a Decisão
Receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura da cirurgia bariátrica pode ser desanimador, mas não é o fim do caminho. Existem medidas que o paciente pode e deve tomar para reverter essa situação:
- Solicitar a Negativa por Escrito: É fundamental que o paciente exija do plano de saúde a negativa por escrito, com a justificativa detalhada. Essa documentação é crucial para embasar qualquer ação futura.
- Reunir toda a Documentação Médica: Tenha em mãos todos os laudos, exames, relatórios médicos detalhados que comprovem a indicação da cirurgia, o histórico da obesidade, as tentativas de tratamento clínico sem sucesso e as comorbidades associadas. Quanto mais completa a documentação, mais forte será o caso.
- Buscar Orientação Jurídica Especializada: Este é o passo mais importante. Um advogado com experiência em direito da saúde e em casos de negativa de planos de saúde saberá analisar a documentação, identificar a abusividade da negativa e orientar sobre as melhores estratégias. A busca por saúde e bem-estar é um direito, e o caminho legal é muitas vezes o mais eficaz.
A Importância do Relatório Médico Detalhado
Um relatório médico bem elaborado é a espinha dorsal de qualquer processo contra o plano de saúde. Ele deve ser claro, objetivo e conter informações essenciais: o diagnóstico de obesidade mórbida, o IMC do paciente, as comorbidades associadas (diabetes, hipertensão, apneia do sono, etc.), o histórico de tentativas de tratamento clínico (dietas, exercícios, medicamentos) sem sucesso, e a justificativa técnica para a indicação da cirurgia bariátrica como o tratamento mais adequado e eficaz para a melhora da saúde do paciente. Esse documento é a prova técnica que sustenta a necessidade do procedimento.
Buscando a Via Judicial: A Liminar como Solução
Diante da negativa abusiva, a via judicial é, muitas vezes, a solução mais rápida e eficaz. Por meio de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), é possível que o juiz determine, em poucos dias, que o plano de saúde autorize e custeie a cirurgia. A liminar é uma decisão provisória, mas que permite ao paciente realizar o procedimento sem a demora de um processo judicial completo. Para isso, é necessário comprovar a urgência da cirurgia e a probabilidade do direito do paciente. Um advogado especializado saberá como construir essa argumentação e apresentar os documentos necessários para obter a liminar.
Cirurgia Pós-Bariátrica: Um Direito à Saúde e Dignidade
Além da cirurgia bariátrica em si, muitos pacientes que perdem grande quantidade de peso desenvolvem excesso de pele, o que não é apenas uma questão estética, mas funcional. O excesso de pele pode causar infecções, assaduras, dificuldades de locomoção e higiene, e impactar severamente a qualidade de vida do paciente. Por isso, as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas (como abdominoplastia, mamoplastia, braquioplastia, etc.) são consideradas parte do tratamento da obesidade mórbida e devem ser cobertas pelos planos de saúde.
A negativa de cobertura das cirurgias pós-bariátricas também é, na maioria dos casos, abusiva. A jurisprudência entende que essas cirurgias não são meramente estéticas, mas sim reparadoras e funcionais, essenciais para a recuperação plena da saúde e da dignidade do paciente que passou pela cirurgia bariátrica. Portanto, quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica ou a pós-bariátrica, o paciente tem o direito de buscar a cobertura judicialmente.
A Função da ANS e o Papel do Advogado Especializado
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Ela estabelece as regras de cobertura, fiscaliza as operadoras e recebe as reclamações dos consumidores. Embora a ANS possa mediar conflitos, muitas vezes sua atuação não é suficiente para reverter uma negativa de forma ágil, especialmente em casos que exigem urgência.
É nesse ponto que a figura do advogado especializado em direito da saúde se torna crucial. Ele possui o conhecimento técnico e a experiência para lidar com as complexidades dos contratos de planos de saúde, as normas da ANS e a jurisprudência dos tribunais. O advogado será o principal defensor dos direitos do paciente, atuando desde a análise da documentação até a representação em juízo, garantindo que o paciente não fique desamparado quando o plano de saúde nega a cirurgia bariátrica ou qualquer outro tratamento essencial. A busca por um tratamento adequado e o direito à saúde são inalienáveis.
Principais dúvidas
Quando o plano de saúde pode negar a cirurgia bariátrica?
O plano de saúde pode negar a cirurgia bariátrica apenas se o paciente não atender aos critérios estabelecidos pela ANS (como IMC mínimo com ou sem comorbidades) ou se a carência contratual para o procedimento ainda não tiver sido cumprida. Negativas baseadas em “doença preexistente” sem comprovação são geralmente abusivas.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica?
Primeiro, solicite a negativa por escrito, com a justificativa. Em seguida, reúna todos os relatórios e exames médicos que comprovem a necessidade da cirurgia. Com essa documentação, procure um advogado especializado em direito da saúde para entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar.
A cirurgia bariátrica está no rol da ANS?
Sim, a cirurgia bariátrica está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que o paciente preencha os critérios de elegibilidade estabelecidos, como IMC e presença de comorbidades.
O plano de saúde é obrigado a cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátricas?
Sim, a jurisprudência majoritária entende que as cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas (para remoção de excesso de pele) não são estéticas, mas sim parte do tratamento da obesidade mórbida, visando a saúde e a dignidade do paciente. Portanto, a cobertura é obrigatória quando há indicação médica.
Quanto tempo leva para conseguir a autorização da cirurgia via judicial?
Através de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), é possível obter a autorização para a cirurgia em poucos dias, dependendo da urgência do caso e da análise do juiz. A liminar é uma decisão provisória que permite a realização do procedimento enquanto o processo principal tramita.